①S（subjective)患者の発言
②O（objective)客観的情報
③A（assessment)評価、どう考えたか
④P（plan)計画
【記載するに当たり看護学生や記録が苦手な看護師の問題点】
・SとOに出てこない情報がなぜかAに出てくる。
・Oに患者が○○○と発言あり。←となぜかSが記載されている。
・Aに○○した方がよいというプランだけが挙がってくる。
・看護計画に患者の達成目標がいくつか挙がっていると思う。これに対して一つのSOAPにぐだぐだ記載しすぎて結局長すぎて何が言いたいのか支離滅裂。簡潔明瞭にできない。
→読むほかのスタッフが理解して、こういうケアをするといいのね、と理解することで統一した看護ができるのに、ぐだぐだ書いている文って読む気にならない。
だーかーらー、統一したケアができないのも一理あるね。
【解決方法】
●SとOにない情報をAに記載していることに途中から気づいたのであれば、SとOに追記すればよい。
●患者の発言からあなたがどう書きたいのか、そこを意識してSを聞き出すのも手。
●なんでこういうプランに修正または継続した介入が必要なのかをAに書けばいい。
●医療用語を学習すると話し言葉文にならず、わかりやすい記録にできる。
●一つの看護計画に患者目標がいくつか立っており、同じSOAPの文章内に記載するのが困難であれば
短くてもいいので２つのSOAP記録にした方が絶対に読みやすい、わかりやすい。
以上です。これだけできれば、後は記載する数をこなせばww 誰でも上手にSOAPをかけます。
☆結局、あなたがこういう看護ケアをすべきと考えた理由があるわけですよね？？？
はい、それですよ、それがassessmentです！！
記録に時間がかかりすぎるあなた！！！！看護ケアをしている最中にもっとこうしたらよいなーって考えながらケアをしていますか？？？
この患者の発言や行動、病態からこれをしてあげたい！！って思うでしょう？それだよ、それがアセスメントです。
結局あなたは、医者ではありません。医者のSOAPとは別です。看護です。
病態から○○だと決めつける看護師の先輩とかいますが、それは看護師だけどプチdoctorもどきであって、知識としてはもちろんできたほうが良いに決まっています。
が、看護であればもっと患者の発言やケアをした上での情報が大切なんじゃないでしょうか？？
S：麻痺している方の手が痛くてね。使っていないんだから洗う必要ないでしょ。
O：ヒダリ半身麻痺あり、ヒダリの手指には軽度の拘縮と浮腫認める。トイレ後、両手を洗うよう伝えたがヒダリ手を洗う姿なし。
A：麻痺による拘縮から疼痛が出現していると考える。手指衛生の必要性を理解でき、疼痛や浮腫が軽減できるような介入が必要だと考える。
P：拘縮や浮腫軽減のための手浴。手指衛生の必要性を指導。また、手洗いもリハビリの一つであることを指導する。
上記はあくまでも一例です。例えばこんな感じで書くといったものであって必ずしも正解とは限りません。
そして、doctorであれば、服薬・ボトックス療法など麻痺による何か医学的治療がassessmentに挙がってきます。
そして、terapist（PT/OT/ST)であれば、リハビリに関するassessmentが挙がってきます。
よって看護としてできるケアを挙げることが看護学生・看護師の役目です。
記録の監査を行う上でもSとOにない情報がAにでてきたら×をつけざるおえません。
Aにplanしか記載していなければ×をつけざるおえません。
あなたがどう考えたのかそれが一番大切です。そして、ぜひ報告するときはその考えをリーダーへ伝えるようにしましょう。
よろしく！！！see you!!
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